Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы

Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (CBT-I) - это метод лечения бессонницы без (или наряду) лекарств. Бессонница-это распространенная проблема, связанная с проблемой засыпания, пребывания в состоянии сна или получения качественного сна. CBT-I стремится улучшить привычки и поведение во сне, выявляя и изменяя мысли и поведение, которые влияют на способность человека спать или хорошо спать.

Первый шаг в лечении бессонницы с помощью CBT-I заключается в выявлении основных причин бессонницы. Люди с бессонницей должны оценивать или иметь их модели сна оцениваются и учитывать все возможные факторы, которые могут влиять на способность человека спать. Это потребовало бы ведения дневника сна или дневника в течение нескольких недель. Журнал поможет выявить закономерности мыслей или поведения,стрессоры и т.д. это может способствовать развитию бессонницы у человека.

После выявления возможной основной причины и факторов, способствующих бессоннице, человек может начать предпринимать шаги по улучшению сна. В CBT-I эти шаги включают контроль стимула, гигиену сна, ограничение сна, тренировку релаксации и когнитивную терапию. Некоторые специалисты по сну также рекомендуют биологическую обратную связь. обычно несколько методов объединяются в общую концепцию лечения. В настоящее время ни один метод лечения не рекомендуется по сравнению с другим. также не рекомендуется применять одно вмешательство вместо комбинации различных вмешательств.

Было установлено, что CBT-I является эффективной формой лечения бессонницы. Он также эффективен в лечении бессонницы, связанной или вызванной расстройствами настроения. Те, кто страдает от ПТСР, также показали улучшение.

Компоненты CBT-I

Управление стимулами

Управление стимулами направлено на то, чтобы связать кровать со сном и ограничить ее ассоциацию со стимулирующим поведением. Людям с бессонницей рекомендуется делать следующее:

• ложитесь спать только тогда, когда они устали
• ограничьте занятия в постели сном и сексом
• вставайте с постели в одно и то же время каждое утро
• встаньте и перейдите в другую комнату, когда наступление сна не происходит в течение десяти минут

Гигиена сна

Гигиена сна направлена на контроль окружающей среды и поведения, которые предшествуют сну. Это включает в себя ограничительные вещества, которые могут помешать правильному сну, особенно в течение 4-6 часов после того, как ложиться спать. Эти вещества включают кофеин, никотин и алкоголь. Иногда рекомендуется легкая закуска на ночь, например молоко или арахисовое масло. Среда, в которой человек спит, и среда, которая непосредственно предшествует сну, также очень важны. Пациенты должны заниматься расслабляющими видами деятельности перед сном, такими как чтение, письмо, прослушивание успокаивающей музыки или принятие ванны. Важно отметить, что они должны ограничивать стимулирующую активность, такую как просмотр телевизора, использование компьютера или присутствие вокруг ярких огней.

Ограничение сна

Ограничение сна , вероятно, является наиболее сложным этапом ТОС-I, поскольку он изначально предполагает ограничение сна. Бессонница обычно проводит много времени в постели, не спит, что CBT-I рассматривает как создание ментальной ассоциации между кроватью и бессонницей. Таким образом, кровать становится местом ночного разочарования, где трудно расслабиться. Хотя это противоречит здравому смыслу, ограничение сна является важным и эффективным компонентом CBT-I. Он включает в себя контроль времени в постели (TIB) на основе эффективности сна человека для восстановления гомеостаза привод в спящий режим и, таким образом, повторно применять "соединение кровать-сон". эффективность сна (SE) - это мера сообщенного общего времени сна (TST), фактического количества времени, в течение которого пациент обычно может спать, по сравнению с его или ее TIB.

Эффективность сна = (общее время сна / время в постели)

• Во-первых, время пребывания в постели ограничено общим временем сна
• Увеличьте или уменьшите Тиб еженедельно только 20-30 мин
• Увеличьте TIB, если SE >90%
• Уменьшите TIB, если SE %

Этот процесс может занять несколько недель или месяцев, чтобы завершить, в зависимости от начальной эффективности сна человека и насколько эффективно лечение для них индивидуально. Дневная сонливость является побочным эффектом в течение первой недели или двух лечения, поэтому те, кто работает с тяжелой техникой или иным образом не может быть безопасно лишен сна, не должны проходить этот процесс.

Поскольку психотерапия утверждает, что не имеет побочных эффектов, исследования показали, что терапия ограничения сна создает дневные нарушения в дополнение к дневной сонливости. Усталость, снижение мотивации, снижение энергии, раздражительность, изменение аппетита. однако результаты опросников, измеряющих нарушения через задачу психомоторной бдительности (ПВТ) и шкалу сонливости Epworth (ESS), были стабилизированы на нормальном уровне через 3 месяца наблюдения.

Было также показано, что ограничение сна является эффективной, но обычно временной мерой для лечения депрессии .

Обучение релаксации

Обучение релаксации-это набор практик, которые могут помочь людям расслабиться в течение всего дня и особенно перед сном. Он полезен для пациентов с бессонницей, с трудом засыпающих. Однако неясно, полезно ли это для тех, кто склонен просыпаться среди ночи или очень рано утром. Техники включают в себя гипноз, управляемые образы и медитацию.

Когнитивная терапия

Когнитивная терапия внутри CBT-I не является синонимом вариантов когнитивно-поведенческой терапии, которые не нацелены на бессонницу. Когда мы имеем дело с бессонницей, когнитивная терапия в основном предлагает обучение о сне, чтобы нацелить дисфункциональные убеждения/отношения о сне.

Когнитивные терапевты будут непосредственно подвергать сомнению логическую основу этих дисфункциональных убеждений, чтобы указать на их недостатки. Если это применимо, терапевт организует ситуацию для человека, чтобы проверить эти ошибочные убеждения. Например, многие страдающие бессонницей считают, что если они не выспятся, то будут уставать весь следующий день. Затем они будут пытаться сохранить энергию, не двигаясь вокруг или вздремнув. Эти реакции понятны, но могут усугубить проблему, поскольку они не генерируют энергию. Если вместо этого человек активно пытается генерировать энергию, прогуливаясь, разговаривая с другом и получая много солнечного света, он может обнаружить, что первоначальное убеждение было самореализующимся и не обязательно истинным.

Важнейшие сообщения, которые терапевт пытается донести до пациента, заключаются в следующем:

• Реалистичные ожидания относительно продолжительности сна и энергии, которую пациент может ожидать на следующий день, помогут управлять дисфункциональными мыслями пациента о требованиях здорового сна
• Бессонница не может быть обвинена во всех недостатках, которые пациент испытывает в своей дневной жизни (не все проблемы уйдут, как только пациент сможет спать), это важно знать, потому что это снимает некоторые из нереалистичных ожиданий от сна.
• Пытаться заснуть бесполезно - если вы будете стараться изо всех сил, то только еще больше разбудите пациента.
• Не придавая сну слишком большого значения в жизни пациента - это не должно быть точкой, вокруг которой вращается жизнь пациента.
• Избежать катастрофических мыслей после ночи несбывшегося сна очень важно-бессонница неприятна, но не вредна для вашего здоровья (по крайней мере кратковременна)
• Разработка стратегий борьбы с повторяющимися нарушениями сна может оказаться полезной, поскольку пациенты с бессонницей в будущем с большей вероятностью будут испытывать нарушения сна.

Беспокойство-это распространенный фактор бессонницы. Терапевты будут работать, чтобы контролировать беспокойство и размышления с использованием записи мыслей, журнала, где человек записывает проблемы. Затем терапевт и пациент могут подойти к каждой из этих проблем индивидуально.

Парадоксальное намерение

Парадоксальное намерение-это метод лечения, который включает в себя указание пациенту делать прямо противоположное тому, что они делали в постели: они должны оставаться бодрствующими и избегать засыпания. Цель этого метода заключается в снижении тревожности производительности, которая может препятствовать наступлению сна. было показано, что парадоксальное намерение является эффективным средством лечения бессонницы при инициации сна, но может не быть эффективным для поддержания сна или смешанной бессонницы.

Индикация

CBT-I указывается, когда выполняются следующие критерии:

1.Пациент должен жаловаться на трудности с началом или поддержанием сна. эти трудности должны вызывать значительное расстройство и/или влиять на повседневное функционирование. жалобы на нерегенеративный сон без проблем инициирования или поддержания сна исключены.

2.Эти трудности в первую очередь вызваны не циркадным нарушением ритма. в случае нарушения циркадного ритма более подходящими могут быть такие методы лечения, как фототерапия или хронобиологические вмешательства. однако многие пациенты с первичной бессонницей также демонстрируют некоторую степень хронобиологической дизрегуляции, поэтому комбинация CBT-I и хронобиологических вмешательств может быть лучшим подходом для этих пациентов.

3.У пациента нет недиагностированного или нестабильного медицинского или психиатрического заболевания, которое могло бы помешать или ухудшиться с CBT-I. Например, пациенты с тяжелой серьезной депрессией могут не иметь ресурсов, необходимых для точного выполнения некоторых вмешательств CBT-I, и неудача в этом может еще больше снизить их самоэффективность. Если существует вероятность того, что бессонница разрешится с разрешением коморбидного заболевания, специфическое лечение с помощью CBT-I может не потребоваться.

4.Пациент проявляет некоторые поведенческие или психологические факторы, которые играют определенную роль в поддержании жалоб на бессонницу. это может быть такое поведение, как раннее ложение спать или сон в течение дня. сон мешающие беспокойства и соматизированное напряжение по поводу бессонницы также могут присутствовать. поскольку CBT-I в основном нацелен на эти факторы, по крайней мере один из них должен присутствовать.

CBT-I может быть показан как для первичной, так и для вторичной бессонницы. он в первую очередь фокусируется на том, как пациенты справляются с острыми симптомами бессонницы и как эти симптомы сохраняются и становятся хроническими. эти поддерживающие факторы часто имеют отношение как к первичной, так и к вторичной бессоннице.

Противопоказания

Некоторые компоненты ТОС-I могут быть противопоказаны при определенных обстоятельствах.

Контроль стимула требует, чтобы пациенты покидали свои кровати и переходили в другую комнату, если они не спят в течение 15-20 минут.это может быть опасно для пациентов с повышенным риском падений. например, это может быть случай для пациентов с ограниченной подвижностью или с ортостатической гипотензией.

Тренировка релаксации может привести к парадоксальной тревоге. это может иметь место для до 15% пациентов. однако неясно, какие пациенты склонны к таким реакциям.

Ограничение сна может усугубить другие ранее существовавшие условия. например, лишение сна может выступать в качестве преципитанта эпилептических припадков. для пациентов, страдающих от биполярного расстройства, он может увеличить риск перехода от депрессии к мании. это также может увеличить дневную сонливость до такой степени, когда вождение автомобиля или эксплуатация машин больше не безопасны.

Приложения для расстройств настроения

Психические расстройства настроения , такие как крупное депрессивное расстройство (МДД) и биполярное расстройство, переплетаются с нарушениями сна. Это проявляется в высокой частоте сопутствующей патологии с психическими расстройствами, бессонницей и другими нарушениями сна. Большинство людей с психиатрическими диагнозами имеют значительно сниженную эффективность сна и общее время сна по сравнению с контролем.[20] таким образом, неудивительно, что лечение бессонницы с помощью CBT-I может помочь улучшить расстройства настроения. Исследование, проведенное в 2008 году, показало, что усиливающий антидепрессантный препарат с CBT-I у пациентов с МДД а коморбидная бессонница помогала облегчить симптомы обоих расстройств. совпадение между расстройствами настроения и сна только начинает строго изучаться, но эффективность CBT - I для MDD и биполярного расстройства выглядит многообещающей.

Применение к посттравматическому стрессовому расстройству

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) - это тревожное расстройство, которое может развиться после того, как человек переживает травматическое событие. Многие люди с посттравматическим расстройством вновь переживают или переживают травматическое событие; воспоминания о событии могут появиться в любое время, и человек чувствует тот же страх/ужас, что и тогда, когда это событие произошло. Они могут быть либо в виде кошмаров и / или воспоминаний о прошлом. У людей с посттравматическим синдромом также есть гипервозбуждение (борьба или бегство), и они могут быть слишком бдительными, чтобы заснуть. из-за этого многие испытывают ту или иную форму бессонницы.

Недавние исследования показали, что CBT-I предлагает некоторое улучшение с теми, кто страдает от ПТСР. Например, исследование, проведенное в феврале 2014 года, показало, Улучшил ли CBT-I сон у людей с ПТСР наряду с другими симптомами, связанными с ПТСР. Исследование показало улучшение сна и улучшение психосоциального функционирования.]

Другие исследования даже предполагают, что CBT-I в сочетании с репетиционной терапией изображений помогает улучшить симптомы ПТСР, связанные со сном. Образная репетиционная терапия (IRT) - это модифицированная когнитивно-поведенческая терапия, используемая для лечения повторяющихся кошмаров. Эта техника включает в себя припоминание кошмара, запись его, изменение частей сна, чтобы сделать его позитивным, и репетирование нового сна, чтобы создать когнитивный сдвиг, который противостоит оригинальному сновидению. IRT можно использовать для тех, кто страдает от повторяющихся кошмаров.

Применение к другим условиям

Люди с раком часто страдают от бессонницы из-за психологических, поведенческих или физических последствий диагностики и лечения рака. было показано, что CBT-I является эффективным лечением у таких людей. кроме того, это может также улучшить их настроение, усталость и общее качество жизни.

CBT-I также может применяться к пациентам, страдающим как от хронической боли, так и от бессонницы. хроническая боль может непосредственно способствовать возникновению трудностей в инициировании и поддержании сна через гипервозбуждение из-за испытываемой боли. было показано, что CBT-I улучшает непрерывность сна и уменьшает нарушение ежедневного функционирования из-за боли у таких людей.

Было показаны, что будет CBT-I эффективно в гериатрических пациентах с инсомнией также.[29] медикаментозное лечение может быть проблематичным у таких пациентов, И они могут предпочесть психотерапию лекарству.[29] поэтому его следует рассматривать как вариант лечения для них.

Эффективность

• Пациенты, перенесшие ТОС-I, проводят больше времени в третьей и четвертой стадиях сна (также известный как медленноволновый сон , дельта-сон или глубокий сон) и меньше времени бодрствования, чем те, кто лечится зопиклоном (также известный как Имоване или Зимоване). Они также имели долгосрочные преимущества согласно обзору 6 месяцев более поздно, тогда как zopiclone не имело никакие долгосрочные результаты.
• Когда обычный снотворный препарат золпидем (более известный как Амбиен ) сравнивался с CBT-I, последний оказывал большее влияние на бессонницу с наступлением сна. Сам по себе CBT-I был не менее эффективен, чем CBT-I в паре с Амбиеном.
• Подробный обзор CBT-I и его эффективности см. В разделе The Morin, Bootzin, Buysse et al. статья приведена ниже.
• Было показано, что компьютерная ТОС-I сравнима по эффективности с терапевтической ТОС-I в плацебо-контролируемом клиническом исследовании.
• Метаанализ показал, что приверженность и эффективность связаны с технологически опосредованным лечением сна. см.также The Morin et al.
• Там, где тревожность сна является причиной бессонницы, некоторые данные свидетельствуют о том, что компоненты CBT-I, такие как ограничение сна, могут ухудшать беспокойство. В этих случаях более эффективным может быть вариант ТОС, известный как терапия принятия и принятия обязательств (ACT).

Альтернативные варианты лечения

Существуют некоторые виды терапии, которые могут применяться в дополнение к CBT-I или в качестве альтернативы.Акупунктура, тай-цзи, гипноз и терапия электрическим сном-это всего лишь несколько вариантов. Физические упражнения также могут быть полезным дополнением к жизни пациента. Эти подходы не подтверждаются столь же широко эмпирическими исследованиями, но все же могут внести ценный вклад в клиническую практику.[35]

Техники принятия и осознанности могут быть хорошим дополнением к традиционному лечению бессонницы. в частности, пациенты с бессонницей могут извлечь пользу из таких концепций, как принятие и когнитивная дефузия. в случае бессонницы это означало бы неосуждающее принятие колебаний в способности засыпать и мешающих сну мыслях и чувствах, а также когнитивную отстраненность от дисфункциональных убеждений и автоматических мыслей. исследования показывают, что терапия принятия и принятия обязательств может быть даже эффективной у пациентов, не реагирующих на CBT-I.

Было показано, что биологическая обратная связь является эффективным методом лечения бессонницы и перечислена в руководстве по лечению AASM. Эта форма терапии включает зрительную или слуховую обратную связь, например, ЭЭГ или ЭМГ-активность.[38] это может помочь пациентам с бессонницей контролировать свое физиологическое возбуждение.[

Поведенческие практики для лечения бессонницы

* Практикуя гигиену сна, сохраняя хорошую среду для сна устранение отвлекающих факторов, таких как телевизор, компьютеры и другие привлекательные виды деятельности [5] сохраняя спальное место темным и тихим имея хорошую кровать Приверженность к последовательному сну Приверженность к последовательному времени пробуждения Избегая оставаться в постели во время бодрствования в течение более длительного периода времени, чем идеально подходит для сна. Рекомендуемая практика-это расслабление в другом месте, например, сидя, а затем возвращение в постель, когда вы с большей вероятностью заснете. Stimulus control-предельная стимуляция перед сном Завершение приема пищи за три часа до сна, особенно для тех, кто подвержен расстройству желудка или изжоге Избегать употребления алкогольных или кофейных напитков перед сном Поскольку лекарства могут задерживать или нарушать сон, предпочтительно принимать их намного раньше времени сна, если врач не указывает иное Избегать курения в течение не менее 3 часов перед сном Занимаясь регулярными физическими упражнениями, но не в течение 4 часов после засыпания Избегание стрессовых ситуаций перед сном Избегая спать слишком рано перед сном