Ненужная медицинская помощь

• Ненужная медицинская помощь (чрезмерное использование , чрезмерное использование или чрезмерное лечение) - это медицинская помощь , предоставляемая с большим объемом или стоимостью, чем это необходимо. В Соединенных Штатах , где расходы на здравоохранение являются самыми высокими в процентном отношении к ВВП , чрезмерное использование было преобладающим фактором в его расходах, составляя около трети его расходов на здравоохранение (750 млрд. долл.США из 2,6 трлн долл. США) в 2012 году.

Факторы, влияющие на чрезмерное включать оплату медицинских работников больше, чтобы сделать больше (плата за услуги), оборонительная Медицина для защиты от сутяжничество, и изоляция от ценовой чувствительности в тех случаях, когда потребитель не плательщик—то пациент получает товары и услуги, а страховая платит за них (будь то государственная страховка, частная или оба). такие факторы оставляют многие действующие лица в системе (врачи, пациенты, фармацевтические компании, производители устройств) с недостаточным стимулом для сдерживания цен на медицинские услуги или чрезмерного использования. Это управляет плательщиками, такими как национальное медицинское страхование системы или центры США для Medicare и Medicaid услуг, чтобы сосредоточиться на медицинской необходимости как условие для оплаты. Однако порог между необходимостью и ее отсутствием часто может быть субъективным .

Чрезмерное лечение, в строгом смысле, может относиться к ненужным медицинским вмешательствам, включая лечение самоограниченного состояния ( гипердиагностика ) или к обширному лечению для состояния, которое требует только ограниченного лечения.

Это экономически связано с чрезмерной медизацией .

Будильник -Славь,секунда это Явь,Минутная- Правь,Часовая это навь ,

Определение

Предшественником этого термина было то, что Джек Веннберг называл необоснованным изменением [5], различными темпами лечения, основанными на том, где люди жили, а не на клиническом обосновании. Он обнаружил это в исследованиях, которые начались в 1967 году и были опубликованы в 1970 - х и 1980-х годах: "основная предпосылка - что медициной управляет наука и врачи, способные принимать клинические решения, основанные на хорошо установленных фактах и теории-была просто несовместима с данными, которые мы видели. Сразу же стало очевидно, что поставщики играют более важную роль в стимулировании спроса, чем это было реализовано ранее."[6]

В 2008 году американский биоэтик Иезекииль Дж. Эмануэль и экономист по здравоохранению Виктор Р. Фукс определили ненужную медицинскую помощь как "чрезмерное использование", то есть медицинское обслуживание, предоставляемое с большим объемом или стоимостью, чем это необходимо.[1] в последнее время экономисты пытаются понять ненужную медицинскую помощь с точки зрения неправильного потребления, а не чрезмерного потребления .[7]

В 2009 году два американских врача написали в редакционной статье, что ненужная помощь была "определена как услуги, которые не показывают никакой очевидной пользы для пациентов" и могут представлять собой 30% медицинской помощи в США.[8] они ссылались на исследование 2003 года о региональных различиях в расходах на медицинское обслуживание, которое показало: "учащиеся медицинских учреждений в регионах с более высокими расходами получают больше медицинской помощи, чем в регионах с более низкими расходами, но не имеют лучших результатов в области здравоохранения или удовлетворенности медицинской помощью."[9]

В январе 2012 года Американский колледж медицинской этики, профессионализма и Комитета по правам человека предположил, что чрезмерное лечение также может быть понято в отличие от "бережливого ухода", определяемого как " уход, который использует наиболее эффективные средства для эффективной диагностики состояния и лечения пациента."[10]

В апреле 2012 года Бервик из Института усовершенствования здравоохранения и Эндрю Хакбарт из корпорации RAND чрезмерное лечение определяется как " навязывание пациентам заботы, которая, согласно здравой науке и собственным предпочтениям пациентов, не может им помочь — забота, коренящаяся в устаревших привычках, поведении, основанном на поставках, и игнорировании науки."Они писали, что попытка сделать что-то (лечение или тестирование) для всех пациентов, которым это может понадобиться, неизбежно влечет за собой то же самое для некоторых пациентов, которым это может не понадобиться."В неопределенных ситуациях" некоторая нецелесообразная помощь была необходимым побочным продуктом оптимального клинического принятия решений."[11]

В октябре 2015 года два педиатра заявили, что рассмотрение "чрезмерного лечения как этического нарушения" может помочь увидеть противоречивые стимулы медицинских работников для лечения или не лечения.[12] Стоимость

В США, стране, которая тратит больше всего на здравоохранение на человека во всем мире, пациенты имеют меньше посещений врача и меньше дней в больницах, чем люди в других странах, но цены высоки, [14] некоторые процедуры и новые лекарства используются чаще, чем в других странах, а зарплаты врачей вдвое выше, чем в других странах.[1] The New York Times сообщила, что "никто не знает наверняка", сколько ненужного ухода существует в Соединенных Штатах.[15] Чрезмерное использование медицинской помощи больше не является большой долей от общего объема расходов на здравоохранение, который составил 3,3 трлн долларов США в 2016 году.[16]

Исследователи в 2014 году проанализировали многие услуги, перечисленные как низкая стоимость, выбрав мудро и другие источники. Они рассмотрели расходы в 2008-2009 годах и обнаружили, что эти услуги составляли 0,6% или 2,7% от расходов на медицинское обслуживание [17] и не было никакой существенной структуры отдельных типов врачей, заказывающих эти услуги низкой стоимости.[18] Институт медицины в 2010 году дал две оценки "ненужных услуг", используя различные методологии: 0,2% или от 1% до 5% расходов на здравоохранение, [19] что составило 2,6 триллиона долларов США.[16] Институт медицины процитировал этот отчет 2010 года в отчете за 2012 год, чтобы поддержать оценку 8% ($210 млрд) в ненужных услугах, не объясняя расхождение.[20] В этом отчете МОМ за 2012 год также говорилось, что в других растраченных впустую расходах было $555 млрд, которые имеют "неизвестное перекрытие" друг с другом и $210 млрд.[20] Национальная академия наук Соединенных Штатов Америки подсчитано в 2005 году, без указания его методов или источников, что " между $.30 и $.40% каждого доллара, потраченного на здравоохранение, расходуется на расходы низкого качества," составляя" чуть более полумиллиарда долларов в год... тратится впустую на чрезмерное использование, недоиспользование, неправильное использование, дублирование, системные сбои, ненужное повторение, плохую связь и неэффективность.[21] В 2003 году Fisher et al .[22] [23] установлено ,что не было " никакой очевидной региональной пользы для здравоохранения Medicare получатели от выполнения большего, независимо от того, выражается ли "больше" в виде госпитализации, хирургических процедур или консультаций в больнице."[24] До 30% расходов на медицинскую помощь можно было бы сократить в 2003 году без ущерба для пациентов.[23]

Когда уход чрезмерно используется, пациенты подвергаются риску осложнений без необходимости, [25] с документально подтвержденным ущербом для пациентов от чрезмерного использования операций и других видов лечения.[26] Причины

Решения врачей являются непосредственной причиной ненужного ухода, хотя потенциальные стимулы и наказания, с которыми они сталкиваются, могут повлиять на их выбор. Сторонние плательщики и плата за обслуживание Смотрите также: плата за обслуживание

Когда государственные или частные расходы по страхованию покрываются и врачам выплачиваются в соответствии с моделью платы за услуги (FFS), ни один из них не имеет стимула учитывать стоимость лечения, сочетание которых способствует расточительству.[4] плата за обслуживание является большим стимулом для чрезмерного использования, поскольку поставщики медицинских услуг (такие как врачи и больницы) получают доход от чрезмерного лечения.[1]

Атул Гаванде исследовал возмещение Medicare FFS в Мак-Аллене, штат Техас, для статьи 2009 года в The New Yorker .[27] [28] в 2006 году город Мак-Аллен был вторым по стоимости рынком медицинской помощи после Майами . Расходы на одного бенефициара были почти в два раза выше, чем в среднем по стране.[29]

Однако в 1992 году Мак-Аллен почти полностью соответствовал среднему показателю расходов на медицинскую помощь.[29] рассмотрев другие потенциальные объяснения, такие как относительно плохое здоровье или медицинская халатность, Гаванде пришел к выводу, что город является главным примером чрезмерного использования медицинских услуг.[30] Гаванде пришел к выводу, что там сформировалась деловая культура (врачи рассматривают свою практику как источник дохода), в отличие от культуры дешевой высококачественной медицины в клинике Майо и на рынке Grand Junction , штат Колорадо.[29] [30] gawande посоветовал:

   Как Америка борется за то, чтобы расширить охват здравоохранения при сдерживании расходов на здравоохранение, с которыми мы сталкиваемся решения, которые гораздо важнее, чем мы имеем государственно-страховой вариант, гораздо важнее, чем мы будем иметь единого плательщика системы в долгосрочной перспективе или смесь государственного и частного страхования, как мы делаем сейчас. Решение заключается в том, будем ли мы вознаграждать лидеров, которые пытаются построить новое поколение Mayo и Grand Junctions. Если мы этого не сделаем, Мак-Аллен не будет исключением. Это будет наше будущее.[29]

Законы о врачебной халатности и оборонной медицине Смотрите также: врачебная халатность

Чтобы защитить себя от судебного преследования американские врачи имеют стимул заказывать клинически ненужные тесты или тесты небольшой потенциальной ценности.[1] в то время как оборонная медицина является предпочтительным объяснением высоких медицинских расходов врачей, по оценкам Gawande в 2010 году она внесла только 2,4% от общего объема расходов на здравоохранение США в размере 2,3 трлн долларов в 2008 году.

Прямая реклама для потребителей

Реклама, направленная непосредственно потребителю, может побудить пациентов обращаться за лекарствами, устройствами, диагностическими данными или процедурами. Иногда поставщики услуг будут просто предоставлять эти процедуры или услуги, а не пытаться выполнить потенциально более неприятную задачу убеждения пациента, что то, что они просили, не нужно, или, вероятно, причинит больше вреда, чем пользы. Предрасположенность врача

Профессор Дартмутской медицинской школы Гилберт Уэлч утверждал, что определенные предрасположенности врачей и широкой общественности могут привести к ненужной медицинской помощи, в том числе:

1. Попытка снизить риск без учета того, насколько мала или маловероятна потенциальная выгода
2. Попытка устранить основную проблему вместо использования менее рискованной стратегии мониторинга или преодоления
3. Действуя слишком быстро, в ожидании дополнительной информации, возможно, будет разумнее
4. Действовать, не принимая во внимание преимущества бездействия
5. Дисконтирование недостатков диагностического тестирования
6. Предпочтение более новых методов лечения по сравнению со старыми без учета стоимости новых методов лечения или эффективности старых
7. Лечение пациентов с терминальными заболеваниями для максимального увеличения продолжительности жизни по сравнению с качеством жизни, без зондирования предпочтений пациента

==Примеры Imaging

Чрезмерное использование диагностической визуализации, такой как рентгеновские лучи и КТ-сканирование, определяется как любое приложение, которое вряд ли улучшит уход за пациентом.[34] К факторам , способствующим чрезмерному использованию, относятся "самоотвод, пожелания пациентов, неадекватные финансово мотивированные факторы, факторы системы здравоохранения, промышленность, средства массовой информации, недостаточная осведомленность" и защитная медицина .[34] авторитетные организации, такие как Американский колледж радиологии (ACR), Королевский колледж радиологов (RCR) и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), разработали "критерии приемлемости".[34] Канадская ассоциация радиологов подсчитала в 2009 году, что 30% изображений не требуется в канадской системе здравоохранения .[35] 2008 претензии Medicare показали чрезмерное использование с КТ грудной клетки. [36] было также показано, что финансовые стимулы оказывают значительное влияние на использование стоматологических рентгеновских лучей с стоматологами, которым платят отдельную плату за каждый рентген, обеспечивающий больше рентгеновских лучей.[37]

Чрезмерное использование визуализации может привести к диагностике состояния, которое в противном случае оставалось бы нерелевантным ( гипердиагностика ).[38] Само-направление врача Основная статья: само-направление врача

Одним из видов чрезмерного использования может быть самостоятельное направление врача.[39] многочисленные исследования подтвердили вывод о том, что в тех случаях, когда нерадиологи имеют право собственности на плату, генерируемую радиологическим оборудованием, и могут самостоятельно ссылаться, их использование изображений неоправданно выше.[39] большинство роста США в использовании визуализации (самая быстрорастущая врачебная служба) происходит от самоотсылающихся нерадиологов.[39] в 2004 году это чрезмерное использование было оценено в размере 16 миллиардов долларов ежегодных расходов США на здравоохранение.[39]

По состоянию на обзор 2018 года доказательством чрезмерной медикализации лечения и гипердиагностики в педиатрии было использование коммерческого регидратационного раствора, антидепрессантов и парентерального питания; чрезмерная медикализация с запланированными ранними родами, иммобилизацией травм голеностопного сустава, использованием гидролизованной детской смеси; и гипердиагностика гипоксемии среди детей, выздоравливающих от бронхиолита.[40] Другие

   Госпитализации [41] для лиц с хроническими заболеваниями, которые могли бы лечиться амбулаторно [42]
   Операции у пациентов Medicare в последний год их жизни; регионы с высоким уровнем заболеваемости имели более высокие показатели смертности [43] [44]
   Применение антибиотиков для вирусных или самоограничивающихся инфекций [1] [45] (чрезмерная обработка, которая может способствовать устойчивости к антибиотикам)
   Опиатные рецепты [46] несут в себе риск наркомании . В некоторых случаях количество прописанных таблеток может превышать то, что на самом деле необходимо для облегчения боли от данного состояния, или другой метод лечения боли или лекарства будут эффективными, но менее рискованными.
   Многие переливания крови в США даются без проверки, нужны ли они после предыдущего переливания, или даются в случаях, когда мониторинг, восстановление собственной крови пациента или терапия железом были бы эффективными и уменьшали риск осложнений [47]
   По оценкам, один из восьми коронарных стентов (используемых в процедурах стоимостью $20 000) с неаку-тивными показаниями (США) [48] [49]
       Стенты, выполняемые официальным кафедрой кардиологии, Mark Midei, в Медицинском центре St. Joseph Towson, Мэриленд [50] [51] [52] [53]
   Операции по шунтированию сердца в Медицинском центре Реддинг, которые привели к рейду ФБР [54] [55] [56]
   Скрининг пациентов с распространенным раком на другие виды рака [57]
   Ежегодный скрининг рака шейки матки у женщин с наличием в анамнезе нормального мазка папилломы и результатами теста на ВПЧ [58] [59]

Усилия по сокращению

Управление использованием (обзор использования) развивалось на протяжении десятилетий как среди государственных, так и среди частных плательщиков в попытке сократить чрезмерное использование. В рамках этих усилий страховщики нанимают врачей для проверки действий других врачей и выявления случаев злоупотребления ими. Обзор использования имеет плохую репутацию среди большинства клиницистов как коррумпированная система, в которой рецензенты использования имеют свои собственные извращенные стимулы (т. е. находят способы отрицать охват независимо от того, что), а в некоторых случаях не практикуют врачей, не хватает реальной клинической проницательности или мудрости.

Реформа здравоохранения США 2010 года , закон О защите пациентов и доступной медицинской помощи, не содержит серьезных стратегий по сокращению чрезмерного использования; "общественность ясно дала понять, что она не хочет, чтобы ей говорили, какую медицинскую помощь она может и не может иметь. Уве Рейнхардт, экономист по здравоохранению из Принстона, сказал: "в ту минуту, когда вы атакуете чрезмерное использование, вас еще до конца дня назовут нацистом".[15]

Профессиональные общества и другие группы начали настаивать на изменениях в политике, которые поощряли бы врачей избегать оказания ненужной помощи. Большинство врачей признают, что лабораторные тесты используются чрезмерно, но "по-прежнему трудно убедить их рассмотреть возможность того, что они тоже могут быть чрезмерно использованы лабораторные тесты."[60] В ноябре 2011 года Американский совет Фонда внутренней медицины начал выбор мудро кампания, которая направлена на повышение осведомленности о чрезмерном лечении и изменение поведения врача путем обнародования списков тестов и методов лечения, которые часто используются чрезмерно, и которые врачи и пациенты должны стараться избегать.

В Великобритании в 2011 году была запущена онлайн-платформа AskMyGP, чтобы уменьшить количество ненужных медицинских назначений. В приложении пациентам дается анкета о своих симптомах, которая затем оценивает потребность пациента в медицинской помощи. Программа была успешной, и по состоянию на январь 2018 года удалось более 29 000 эпизодов пациентов.

В апреле 2012 года Институт Лоуна и программа политики здравоохранения New America Foundation созвали конференцию "избегая предотвратимой помощи" . Это была первая крупная медицинская конференция, которая полностью сосредоточилась на чрезмерном использовании, и она включала презентации от докладчиков , включая Бернарда Лоуна , Дона Бервика , Кристину Кассель, Амитабха Чандру , Джудианн Бигби и Джулио Френка . второе совещание было запланировано на декабрь 2013 года.

После этого совещания институт Лоуна сосредоточил свою работу на углублении понимания чрезмерного использования и инициировании общественного обсуждения этических и культурных факторов чрезмерного использования, особенно на роли скрытой учебной программы в Медицинской школе и резидентуре .[ требуется цитирование]

Комитеты по безопасности пациентов, которым поручено следить за качеством медицинской помощи, могут рассматривать чрезмерное использование как неблагоприятное событие

См.также

• Мошенничество в сфере медицинского обслуживания
• Моральный риск
• Злоупотребление антибиотиками
• Выбираем Мудро
• Сверхмедицинализация
• Гипердиагностика