Расстройство привязанности
Расстройство привязанности-это широкий термин, предназначенный для описания расстройств настроения , поведения и социальных отношений, возникающих из-за неспособности сформировать нормальную привязанность к фигурам первичной медико-санитарной помощи в раннем детстве . Такая неудача может быть результатом необычного раннего опыта безнадзорности , жестокого обращения , внезапного отделения от опекунов в возрасте от 6 месяцев до трех лет, частых изменений или чрезмерного количества опекунов или отсутствия реакции опекуна на коммуникативные усилия ребенка, что приводит к отсутствию базового доверия . стиль привязанности человека постоянно устанавливается в возрасте до трех лет. Проблематичная история социальных отношений, происходящих примерно после трех лет, может быть неприятной для ребенка, но не приводит к расстройству привязанности.
Термин "расстройство привязанности" используется для описания эмоциональных и поведенческих проблем маленьких детей, а также применяется к детям школьного возраста, подросткам и взрослым. Подразумеваемые специфические трудности зависят от возраста оцениваемого человека, и поведение ребенка, связанное с привязанностью, может сильно отличаться у одного знакомого взрослого, чем у другого, предполагая, что расстройство находится в отношениях и взаимодействиях двух людей, а не в аспекте одной или другой личности. нет списка симптомов может законно быть представлен, но в целом термин расстройство привязанности относится к отсутствию или искажению соответствующего возраста социального поведения со взрослыми. Например, у малыша поведение, нарушающее привязанность, может включать в себя неспособность оставаться рядом со знакомыми взрослыми в незнакомой среде или быть утешенным контактом со знакомым человеком, тогда как в шестилетнем возрасте поведение, нарушающее привязанность, может включать чрезмерное дружелюбие и неуместные подходы к незнакомым людям.
В настоящее время существуют две основные области теории и практики, связанные с определением и диагностикой расстройства привязанности, и значительное обсуждение более широкого определения в целом. Первое основное направление, основанное на научных исследованиях, встречается в научных журналах и книгах и уделяет пристальное внимание теории привязанности . Он описан в ICD-10 как реактивное разлад приложения, или" RAD "для заблокированной формы , и disinhibited разлад приложения, или" папа " для disinhibited формы. В DSM-IV-TR и соответствующие заблокированные и disinhibited типы вызваны реактивным разладом приложения или "рад".
Вторая область является спорной и считается псевдонаучной .[4] он встречается в клинической практике, на веб-сайтах, в книгах и публикациях, но практически не имеет доказательной базы . Это делает спорные требования, относящиеся к основе в теории приложения. Использование этих спорных диагнозов расстройства привязанности связано с использованием псевдонаучных методов лечения привязанности для их лечения .
Некоторые авторы полагают, что привязанность как один из аспектов эмоционального развития лучше оценивается по спектру , чем деление на две неперекрывающиеся категории. Этот спектр имел бы на одном конце характеристики вызванные безопасным приложением; на полпути вдоль ряда помехи были бы небезопасны или другие нежелательные типы приложения; на другой крайности был бы непривязанность. соглашение по диагностическим критериям еще не достигнуто .
Наконец, термин также иногда используется для обозначения трудностей, возникающих в связи с различными стилями привязанности, которые не могут быть расстройствами в клиническом смысле.
Вложение и беспорядок[править]
Основные статьи: теория привязанности и привязанность у детей
Теория привязанности - это прежде всего эволюционная и этологическая теория . Что касается младенцев, то она в первую очередь состоит в стремлении к близости к фигуре привязанности перед лицом угрозы с целью выживания.[8] хотя привязанность-это "связь", она не является синонимом любви и привязанности, несмотря на то, что они часто собираются вместе, и здоровая привязанность считается важной основой всех последующих отношений . Младенцы становятся привязанными к взрослым, которые чувствительны и отзывчивы в социальных взаимодействиях с младенцем, и которые остаются как последовательные попечители на некоторое время. Родительские реакции приводят к развитию паттернов привязанности, которые, в свою очередь, приводят к "внутренним рабочим моделям", которые будут направлять чувства, мысли и ожидания человека в более поздних отношениях.
Фундаментальный аспект привязанности называется базовым доверием . Базовое доверие-это более широкое понятие, чем привязанность, поскольку оно выходит за рамки отношений между воспитателем и ребенком "... более широкая социальная сеть доверчивых и заботливых людей." и"... связывает уверенность в прошлом с верой в будущее." " Эриксон утверждает, что чувство доверия к себе и другим является основой человеческого развития " и с балансом недоверия производит надежду .
В клиническом смысле расстройство-это состояние, требующее лечения, в отличие от факторов риска последующих расстройств. отсутствует консенсус в отношении точного значения термина "расстройство привязанности", Хотя существует общее мнение о том, что такие расстройства возникают только после раннего неблагоприятного опыта ухода. Реактивное расстройство привязанности указывает на отсутствие одного или обоих основных аспектов близости, стремящихся к идентифицированной фигуре привязанности. Это может происходить либо в учреждениях, либо при повторной смене воспитателя, либо от крайне нерадивых первичных воспитателей, проявляющих постоянное пренебрежение к основным потребностям привязанности ребенка после 6 месяцев. Нынешние официальные классификации рад в рамках DSM-IV-TR и МКБ-10 в значительной степени основаны на этом понимании природы привязанности.
Слова "стиль или паттерн привязанности" относятся к различным типам привязанности, возникающим из опыта раннего ухода , называемым безопасным , тревожно-амбивалентным, тревожно-избегающим (все организованным) и неорганизованным . Некоторые из этих стилей более проблематичны, чем другие, и, хотя они не являются расстройствами в клиническом смысле, иногда обсуждаются под термином "расстройство привязанности".
Обсуждение неорганизованного стиля привязанности иногда включает этот стиль под рубрикой расстройств привязанности, потому что неорганизованная привязанность рассматривается как начало траектории развития, которая приведет человека все дальше от нормального диапазона, достигая высшей точки в фактических расстройствах мысли, поведения или настроения.Раннее вмешательство для неорганизованной привязанности или других проблемных стилей направлено на изменение траектории развития, чтобы обеспечить лучший результат позже в жизни человека .
Зеана и ее коллеги предложили альтернативный набор критериев (см. ниже) трех категорий расстройства привязанности, а именно "отсутствие дискриминируемой фигуры привязанности", "безопасные базовые искажения" и "нарушенное расстройство привязанности". Эти классификации считают, что расстройство-это вариация, которая требует лечения, а не индивидуальной разницы в пределах нормального диапазона.
Типология Бориса и Зины[править]
Многие ведущие теоретики привязанности, такие как Зина и Лейберман, признали ограничения критериев DSM-IV-TR и ICD-10 и предложили более широкие диагностические критерии. Официального консенсуса по этим критериям пока нет. Целевая группа APSAC признала в своих рекомендациях ,что" проблемы привязанности, выходящие за рамки рад, являются реальной и соответствующей проблемой для специалистов, работающих с детьми", и изложила рекомендации для оценки.
Борис и Зина (1999) [16] предложили подход к расстройствам привязанности, который рассматривает случаи, когда у детей не было возможности сформировать привязанность, те, где есть искаженные отношения, и те, где существующая привязанность была резко нарушена. Это значительно расширило бы определение за пределы определений МКБ-10 и DSM-IV-TR, поскольку эти определения ограничены ситуациями, когда ребенок не имеет привязки или не привязан к указанному рисунку привязки.
Борис и Зина используют термин "расстройство привязанности" для обозначения ситуации, в которой маленький ребенок не имеет предпочтительного взрослого опекуна. Такие дети могут быть без разбора общительными и обращаться ко всем взрослым, знакомым или нет; альтернативно, они могут быть эмоционально замкнутыми и не искать утешения ни у кого. Этот тип проблемы привязанности параллелен реактивному расстройству привязанности, как определено в DSM и ICD в его ингибированных и расторможенных формах, как описано выше.
Борис и Зеана также описывают условие, которое они называют "безопасным базовым искажением". В этой ситуации у ребенка есть предпочтительный знакомый опекун, но отношения таковы, что ребенок не может использовать взрослого для безопасности, постепенно исследуя окружающую среду. Такие дети могут подвергать себя опасности, могут цепляться за взрослого, могут быть чрезмерно уступчивыми или могут показывать ролевые развороты, в которых они заботятся или наказывают взрослого.
Третий тип расстройства, обсуждаемый Борисом и Зиной, называется "нарушенная привязанность". Этот тип проблемы, который не охватывается другими подходами к неупорядоченной привязанности, является результатом резкого отделения или потери знакомого лица, к которому развилась привязанность. Реакция маленького ребенка на такую потерю параллельна печальной реакции пожилого человека, с прогрессивными изменениями от протеста (плач и поиск) к отчаянию, печали и уходу от общения или игры, и, наконец, отрешенности от первоначальных отношений и восстановления социальной и игровой деятельности.
Совсем недавно Даниэль Шехтер и Эрика Уилхейм показали связь между посттравматическим стрессовым расстройством, связанным с материнским насилием, и безопасным базовым искажением (см. выше), которое характеризуется детской безрассудностью, беспокойством разделения, гипервигилансом и ролевым обращением.
Проблемы стиля вложения[править]
Основные статьи: теория привязанности и привязанность у детей
Большинство детей в возрасте 1 года переносят кратковременную разлуку со знакомыми воспитателями и быстро успокаиваются по возвращении воспитателей. Эти дети также используют знакомых людей в качестве" безопасной базы " и периодически возвращаются к ним при изучении новой ситуации. Говорят, что такие дети имеют надежный стиль привязанности и характерно продолжают хорошо развиваться как когнитивно, так и эмоционально.
Меньшее число детей показывает менее позитивное развитие в возрасте 12 месяцев. Их менее желательные стили привязанности могут быть предикторами бедного позднего социального развития. Хотя поведение этих детей в 12 месяцев не является серьезной проблемой, они, по-видимому, находятся на траекториях развития, которые закончатся плохими социальными навыками и отношениями. Поскольку стили привязанности могут служить предикторами более позднего развития, может оказаться целесообразным рассматривать определенные стили привязанности как часть диапазона расстройств привязанности.
Небезопасные стили привязанности у малышей предполагают необычные воссоединения после разлуки со знакомым человеком. Дети могут пренебречь возвращающимся опекуном или пойти к человеку, но затем сопротивляться. Они могут воссоединиться с воспитателем, но затем упорно цепляться за него и не вернуться к своей предыдущей игре. У этих детей чаще возникают социальные проблемы со сверстниками и учителями, но некоторые из них спонтанно развивают лучшие способы взаимодействия с другими людьми.
Небольшая группа малышей показывает печальный способ воссоединения после разлуки. Названный дезорганизованным / дезориентированным стилем, этот образец воссоединения может включать взгляд ошеломленный или испуганный, замирая на месте, отступая к опекуну или приближаясь с головой, резко отклоненной, или показывая другие поведения, которые, кажется, подразумевают боязнь человека, которого ищут.Дезорганизованная привязанность считалась основным фактором риска для детской психопатологии, поскольку она, по-видимому, мешает регуляции или терпимости к негативным эмоциям и, таким образом, может способствовать агрессивному поведению . Неорганизованные паттерны привязанности имеют самые сильные связи с сопутствующей и последующей психопатологией, и значительные исследования показали как внутри ребенка, так и экологические корреляты неорганизованной привязанности.
Возможные механизмы[править]
Одно изучение сообщало соединение между специфической генетической отметкой и дезорганизованным приложением (не RAD) связанным с проблемами воспитывать.[21] Другой автор сравнил нетипичное социальное поведение в генетических условиях, таких как синдром Уильямса с поведением, симптоматическим рад.
Типичное развитие привязанности начинается с необученных детских реакций на социальные сигналы со стороны воспитателей. Способность отправлять и получать социальные сообщения через мимику, жесты и голос развивается с социальным опытом к семи-девяти месяцам. Это делает его возможным для младенца интерпретировать сообщения затишья или сигнала тревоги от стороны или голоса. Примерно в восемь месяцев младенцы, как правило, начинают реагировать со страхом на незнакомые или пугающие ситуации и смотреть на лица знакомых воспитателей для получения информации, которая либо оправдывает, либо успокаивает их страх. Эта развивающаяся комбинация социальных навыков и появления реакций страха приводит к поведению привязанности, такому как поиск близости, если доступен знакомый, чувствительный, отзывчивый и кооперативный взрослый. Дальнейшие изменения в привязанности, такие как переговоры о разделении в детском и дошкольном периоде, зависят от таких факторов, как стиль взаимодействия воспитателя и способность понимать эмоциональные коммуникации ребенка.
С нечувствительными или невосприимчивыми воспитателями, или частыми изменениями, младенец может иметь немногие опыты которые ободряют близость изыскивая к знакомому человеку. Младенец, который испытывает страх, но не может найти утешительной информации в лице и голосе взрослого, может развить нетипичные способы справиться со страхом, такие как поддержание дистанции от взрослых или поиск близости ко всем взрослым. Эти симптомы соответствуют критериям DSM для реактивного расстройства привязанности. Любой из этих паттернов поведения может создать траекторию развития, ведущую все дальше от типичных процессов привязанности, таких как развитие внутренней рабочей модели социальных отношений, которая облегчает как предоставление, так и получение заботы от других.
Атипичное развитие боязливости с конституциональной склонностью к чрезмерным или неадекватным реакциям страха может быть необходимо до того, как ребенок станет уязвимым к последствиям плохого опыта привязанности.
Альтернативно, 2 изменения RAD могут превратиться от такой же невозможности начать "Чуж-настороженность" должную к недостаточной внимательности. Соответствующие реакции страха могут развиться только после того, как ребенок впервые начал формировать избирательную привязанность. Младенец, который не в состоянии сделать это, не может позволить себе не проявлять интерес к любому человеку, поскольку они могут быть потенциальными фигурами привязанности. Столкнувшись с быстрой сменой опекунов, ребенок может не иметь возможности сформировать избирательную привязанность до тех пор, пока не пройдет биологически детерминированный чувствительный период развития странной настороженности. Считается, что этот процесс может привести к расторможенной форме.
В заторможенной форме младенцы ведут себя так, как будто их система привязанности "выключена". Однако врожденная способность к поведению привязанности не может быть потеряна. Это может объяснить, почему дети с диагнозом заторможенной формы рад из учреждений почти всегда продолжают демонстрировать формирование привязанности к хорошим воспитателям. Однако дети которые терпят заблокированную форму вследствие запущенности и частых изменений попечителя продолжаются показать заблокированную форму для далеко более длиной размещано в семьях.
Кроме того, развитие теории разума может играть роль в эмоциональном развитии. Теория ума-это способность знать, что опыт знания и намерения лежит в основе человеческих действий, таких как выражение лица. Хотя сообщается, что очень маленькие дети имеют разные реакции на людей, чем на нечеловеческие объекты, теория разума развивается относительно постепенно и, возможно, является результатом предсказуемых взаимодействий со взрослыми. Тем не менее, некоторые способности такого рода должны быть на месте, прежде чем может произойти взаимное общение через взгляд или другой жест, как это происходит в течение семи-девяти месяцев. Некоторые нарушения развития нервной системы, такие как аутизм, были приписаны к отсутствию психических функций, которые лежат в основе теории ума. Возможно, что врожденное отсутствие этой способности или отсутствие опыта общения с опекунами, которые общаются предсказуемым образом, может лежать в основе развития реактивного расстройства привязанности.
Диагностика[править]
Основная статья: меры по присоединению
Признанные методы оценки привязанности стили, трудностей или расстройств включают странная ситуация процедуру (Мэри Эйнсворт), разделение и Реюньон процедуры и дошкольных оценки привязанности ("ЧУК"), в данных наблюдений для ухода среде ("Орсе")[35] и вложение Q-сортировке ("р-р-рода"). Более поздние исследования также используют нарушения интервью привязанности или "DAI", разработанные Smyke and Zeanah (1999). Это-полуструктурированное интервью, разработанное, чтобы управляться врачами опекунам. Он охватывает 12 пунктов, а именно наличие дискриминированного, предпочтительного взрослого, ищущего комфорта, когда он огорчен, реагирующего на комфорт, когда он предлагается, социальную и эмоциональную взаимность, эмоциональную регуляцию, проверку после отваживания от опекуна, сдержанность с незнакомыми взрослыми, готовность уйти с относительными незнакомцами, самоопасное поведение, чрезмерное цепляние, бдительность/гиперподчинство и изменение роли.
Классификация[править]
Главная статья: реактивное расстройство привязанности
ICD-10 описывает реактивное разлад приложения детства, известного как RAD, и Disinhibited разлад детства, более менее известный как папа . DSM-IV - TR также описывает реактивное разлад приложения младенчества или предыдущего детства. Это делит это на два подтипа, запрещенный тип и расторможенный тип, оба известные как рад. Эти две классификации схожи и включают в себя:
- заметно нарушенная и неуместная с точки зрения развития социальная связь в большинстве контекстов,
- нарушение не учитывается исключительно задержкой развития и не соответствует критериям распространенного нарушения развития,
- начало до 5 лет,
- требует истории значительного пренебрежения, и
- неявное отсутствие идентифицируемой, предпочтительной фигуры привязанности.
МКБ-10 включает в свой диагноз психологическое и физическое насилие и травмы в дополнение к пренебрежению. Это несколько спорно, будучи комиссией, а не упущением, и потому, что злоупотребление само по себе не приводит к расстройству привязанности.
Ингибированная форма описывается как " неспособность инициировать или реагировать ... и такие младенцы не ищут и не принимают утешения во время угрозы, тревоги или бедствия, таким образом, не в состоянии поддерживать "близость", важный элемент поведения привязанности. Расторможенная форма показывает " неразборчивую общительность ... чрезмерное знакомство с относительными незнакомцами "(DSM-IV-TR) и, следовательно, отсутствие "специфичности", второго основного элемента поведения привязанности. Описания МКБ-10 сопоставимы. "Расторможенный" и "заторможенный" не являются противоположностями в плане расстройства привязанности и могут сосуществовать у одного и того же ребенка. Ингибированная форма имеет большую тенденцию улучшаться при соответствующем уходе, в то время как расторможенная форма более устойчива.
В то время как рад, вероятно, произойдет после небрежного и оскорбительного ухода за детьми, не должно быть автоматического диагноза только на этой основе, поскольку дети могут формировать стабильные привязанности и социальные отношения, несмотря на заметное злоупотребление и пренебрежение. Злоупотребление может происходить наряду с необходимыми факторами, но само по себе не объясняет расстройство привязанности. Переживания жестокого обращения связаны с развитием неорганизованной привязанности, при которой ребенок предпочитает знакомого воспитателя, но реагирует на него непредсказуемым и несколько странным образом. В рамках официальных классификаций дезорганизация привязанности является фактором риска, но сама по себе не является расстройством привязанности. Кроме того, хотя расстройства привязанности, как правило, происходят в контексте некоторых учреждений, повторяющиеся изменения первичного опекуна или крайне небрежного идентифицируемого первичного опекуна, который проявляет постоянное пренебрежение к основным потребностям привязанности ребенка, не все дети, воспитанные в этих условиях, развивают расстройство привязанности.
Лечение[править]
Главная статья: основанная на приложении терапия (Дети)
Существует множество основных профилактических программ и подходов к лечению расстройства привязанности, проблем привязанности и настроения или поведения, которые считаются потенциальными проблемами в контексте теории привязанности . Все такие подходы для младенцев и детей младшего возраста сосредоточены на повышении чувствительности и восприимчивости воспитателя, или, если это невозможно, изменении воспитателя. такие подходы включают "наблюдение, ожидание и удивление", манипулирование чувствительной отзывчивостью, модифицированное "руководство взаимодействием". "Психотерапия Дошкольных Родителей". круг безопасности', приложение и Биобехавиоральный догоняющий (ABC), Новоорлеанское вмешательство, и психотерапия родителей и детей. другие известные методы лечения включают развитие, индивидуальную разницу, основанную на отношениях терапию (DIR) (также называемую временем Пола ) Стэнли Гринспеном, хотя DIR в основном направлен на лечение распространяющихся нарушений развития [55] Некоторые из этих подходов, например, предложенный Дозье, считают, что статус привязанности взрослого опекуна играет важную роль в развитии эмоциональной связи между взрослым и ребенком. Это включает приемных родителей, так как дети с плохим опытом привязанности часто не вызывают адекватных ответов воспитателя от их поведения привязанности, несмотря на "нормативный" уход.
Лечение реактивного расстройства привязанности у детей обычно включает в себя сочетание терапии, консультирования и воспитания детей. Они должны быть разработаны таким образом, чтобы обеспечить ребенку безопасную среду для жизни и развивать позитивное взаимодействие с воспитателями и улучшать их отношения со сверстниками.
Лекарство можно использовать как путь обработать подобные условия, как нажатие, тревожность, или гиперактивность; однако, никакая быстрая починка для обрабатывать реактивный разлад приложения. Педиатр может порекомендовать план лечения. Например, сочетание семейной терапии, индивидуального психологического консультирования, игровой терапии, специальных образовательных услуг и классов родительских навыков.
Псевдонаучные диагнозы и лечение[править]
Главная статья: терапия приложения
В отсутствие официально признанных диагностических критериев и вне рамок дискурса по более широкому набору критериев, обсужденных выше, термин расстройство привязанности все чаще используется некоторыми клиницистами для обозначения более широкого набора детей, на поведение которых может влиять отсутствие первичной фигуры привязанности, серьезно нездоровые отношения привязанности с основным опекуном или нарушенные отношения привязанности. Хотя нет исследований, изучающих диагностическую точность, выражается озабоченность в отношении возможности чрезмерной диагностики на основе широких контрольных списков и "снимков".Эта форма терапии, включая диагностику и сопутствующие методы воспитания, научно не подтверждена и не считается частью господствующей психологии или, несмотря на ее название, основана на теории привязанности , с которой она считается несовместимой . это было описано как потенциально оскорбительное и псевдонаучное вмешательство, которое привело к трагическим результатам для детей.
Общей чертой этой формы диагностики в терапии приложения является использование обширных списков "симптомов", которые включают много поведений, которые, вероятно, будут следствием пренебрежения или злоупотребления, но не связаны с приложением, или не связаны с каким-либо клиническим расстройством вообще. Такие списки были охарактеризованы как"дико инклюзивные". Целевая группа APSAC (2006) приводит примеры таких списков в разных областях от некоторых элементов в рамках критериев DSM-IV до совершенно неспецифического поведения, такого как отставание в развитии, деструктивное поведение, отказ от зрительного контакта, жестокость к животным и братьям и сестрам, отсутствие причинно-следственного мышления, озабоченность огнем, кровью и кровью, плохие отношения со сверстниками, кража, ложь, отсутствие совести, постоянные бессмысленные вопросы или непрекращающаяся болтовня, плохой контроль импульсов, ненормальные речевые шаблоны, борьба за контроль над всем, и накапливать или наедаться едой. Некоторые контрольные списки предполагают, что среди младенцев "предпочитает папу маме" или "хочет держать бутылку как можно скорее" свидетельствуют о проблемах с привязанностью. Целевая группа APSAC выражает озабоченность по поводу того, что высокие показатели ложноположительных диагнозов практически достоверны и что размещение этих типов списков на веб-сайтах, которые также служат маркетинговыми инструментами, может привести многих родителей или других лиц к ошибочному выводу о том, что их дети имеют расстройства привязанности."
Также значительное разнообразие обработок для предполагаемых разладов приложения диагностированных на состязательное альтернативное основание конспектированное выше, популярно известное как терапия приложения . Эти методы лечения имеют мало или вообще не имеют доказательной базы и варьируются от разговорной или игровой терапии до более экстремальных форм физических и принудительных методов, из которых наиболее известными являются проведение терапии, возрождение, снижение ярости и вечнозеленая модель. В целом эти методы лечения направлены на приемных или воспитываемых детей с целью создания у них привязанности к новым воспитателям. Критики утверждают, что эти методы лечения не основаны на принятой версии теории привязанности .Теоретическая база в широком смысле представляет собой сочетание регрессии и катарсиса , сопровождаемое методами воспитания, которые подчеркивают послушание и родительский контроль.Эти методы лечения концентрируются на изменении ребенка, а не опекуна. По оценкам, шесть детей умерли в результате более принудительных форм такого лечения и применения сопутствующих методов воспитания.
Два из наиболее известных случаев-это случаи Кэндис Ньюмейкер в 2001 году и Гравелл в 2003-2005 годах. После соответствующей рекламы некоторые сторонники терапии привязанности начали менять взгляды и практику, чтобы быть менее потенциально опасными для детей. Это изменение, возможно, было ускорено публикацией в январе 2006 года доклада целевой группы по этому вопросу по заказу американского профессионального общества по жестокому обращению с детьми (APSAC), который был в значительной степени критически важен для терапии привязанности, хотя эта практика продолжается. В апреле 2007 года атташе, организация, первоначально созданная атташе-терапевтами, официально приняла "Белую книгу", в которой выражалось недвусмысленное несогласие с применением принудительных методов в терапии и воспитании детей.