Техника оценки и уменьшения количества человеческих ошибок

Для других применений см. Сердце (значения).

Техника оценки и уменьшения человеческих ошибок (HEART) - это метод, используемый в области оценки надежности человека (HRA) для целей оценки вероятности возникновения человеческой ошибки при выполнении конкретной задачи. На основе такого анализа затем могут быть приняты меры для снижения вероятности возникновения ошибок в системе и, следовательно, повышения общего уровня безопасности.

Существуют три основные причины для проведения HRA: идентификация ошибок, количественная оценка ошибок и уменьшение количества ошибок. Поскольку существует ряд методов, используемых для таких целей, их можно разделить на одну из двух классификаций: методы первого поколения и методы второго поколения. Методы первого поколения работают на основе простой дихотомии "подходит / не подходит" при сопоставлении ситуации с ошибкой в контексте с соответствующей идентификацией ошибок и количественной оценкой, а методы второго поколения в большей степени основаны на теории при их оценке и количественной оценке ошибок. Методы HRA использовались в ряде отраслей, включая здравоохранение, машиностроение, ядерную отрасль, транспорт и бизнес. Каждый метод имеет различные применения в рамках различных дисциплин.

Метод HEART основан на принципе, что каждый раз при выполнении задачи существует вероятность сбоя и что на вероятность этого влияет одно или несколько условий, приводящих к возникновению ошибок (EPC), например: отвлечение внимания, усталость, стесненные условия и т.д. – в разной степени. Наибольший интерес представляют факторы, оказывающие существенное влияние на производительность. Затем эти условия могут быть применены к оценке вероятности отказа по "наилучшему сценарию" в идеальных условиях, чтобы затем получить окончательную вероятность ошибки. Эта цифра помогает связать вероятность ошибки с более широким анализом рисков или обоснованием безопасности. Вынуждая учитывать EPC, потенциально влияющие на данную процедуру, HEART также оказывает косвенное влияние, предоставляя ряд предложений относительно того, как таким образом можно повысить надежность (с эргономической точки зрения) и, следовательно, минимизировать риск.

Общие сведения

HEART был разработан Williams в 1986 году. Это метод HRA первого поколения, однако он отличается от многих своих современников тем, что по-прежнему широко используется по всей Великобритании. Метод по существу учитывает все факторы, которые могут негативно повлиять на выполнение задачи, в которой считается, что от человека зависит надежность, и затем каждый из этих факторов независимо оценивается количественно для получения общей вероятности человеческих ошибок (HEP), совокупного произведения факторов.

Методология HEART

1. Первым этапом процесса является определение полного спектра подзадач, которые потребуется выполнить системному оператору в рамках данной задачи.

2. После составления описания задачи определяется номинальный показатель ненадежности человека для конкретной задачи, обычно путем консультации с местными экспертами. На основе этой расчетной точки устанавливается доверительный диапазон от 5 до 95–го процентиля.

3. Затем рассматриваются EPC, которые очевидны в данной ситуации и с высокой вероятностью могут оказать негативное влияние на результат, и степень, в которой каждый EPC применим к рассматриваемой задаче, обсуждается и согласовывается, опять же с местными экспертами. Поскольку EPC никогда не следует считать полезным для выполнения задачи, он рассчитывается по следующей формуле:

Расчетный эффект = ((Максимальный эффект – 1) × Доля эффекта) + 1

• 4. Затем вычисляется окончательная оценка HEP, в определении которой большую роль играют идентифицированные EPC.

Специалисту по оценке следует использовать только те EPC, которые демонстрируют много доказательств их влияния на контекстную ситуацию.

Отработанный пример

Контекст

Перед инженером по надежности стоит задача оценить вероятность того, что оператор станции не сможет выполнить задачу по изоляции обходного маршрута станции, как того требует процедура. Однако оператор довольно неопытен в выполнении этой задачи и поэтому обычно не следует правильной процедуре; следовательно, человек не знает об опасностях, возникающих при выполнении задачи

Допущения

Существуют различные предположения, которые следует рассматривать в контексте сложившейся ситуации:

оператор работает в смену, в которой он находится на седьмом часу. на заводе ходят разговоры о том, что его собираются закрыть проверить работу оператора можно в любое время местное руководство стремится поддерживать завод открытым, несмотря на острую потребность в повторной очистке и техническом обслуживании; если завод закрыт на короткий период, если проблемы не устранены, существует риск того, что он может остаться закрытым навсегда.

Метод

Представление этой ситуации с использованием методологии HEART было бы сделано следующим образом:

Из соответствующих таблиц можно установить, что тип задачи в данной ситуации относится к типу (F), который определяется как "Восстановить или перевести систему в исходное или новое состояние с помощью процедур с некоторой проверкой". Предложенное номинальное значение ненадежности для этого типа задач равно 0,003.

Другие факторы, которые необходимо включить в расчет, представлены в таблице ниже:

Фактор	Общий HEART эффект	Оцененная доля эффекта	Оцененный эффект
Неопытность	x3	0.4	(3,0-1) x 0,4 + 1 = 1,8
Противоположный метод	x6	1.0	(6.0-1) x 1.0 + 1 = 6.0
Неправильное восприятие риска	x4	0.8	(4.0-1) x 0.8 + 1 = 3.4
Конфликт целей	x2.5	0.8	(2.5-1) x 0.8 + 1 = 2.2
Низкий моральный дух	x1.2	0.6	(1.2-1) x 0.6 + 1 = 1.12

Результат

Таким образом, окончательный расчет нормальной вероятности отказа может быть сформулирован как:

0,003 x 1,8 x 6,0 x 3,4 x 2,2 x 1,12 = 0,27

Преимущества

HEART очень быстр и прост в использовании, а также имеет небольшую потребность в ресурсах

Методика предоставляет пользователю полезные предложения о том, как уменьшить количество ошибок

Она обеспечивает четкую связь между эргономикой и проектированием технологического процесса, при этом меры по повышению надежности являются прямым выводом, который можно сделать из процедуры оценки.

Это позволяет проводить анализ затрат и выгод

Она обладает высокой гибкостью и применима в широком спектре областей, что способствует популярности ее использования

Недостатки

Основная критика метода HEART заключается в том, что данные EPC никогда не публиковались полностью, и поэтому невозможно полностью проверить достоверность базы данных Williams EPC. Кирван провел некоторую эмпирическую проверку на HEART и обнаружил, что он обладает "разумным уровнем точности", но не обязательно лучше или хуже других методов исследования. Таким образом, требуется дальнейшая теоретическая проверка.

HEART в значительной степени полагается на мнение экспертов, в первую очередь в отношении точечной вероятности человеческой ошибки, а также в оцениваемой доле эффекта EPC. Поэтому окончательные оценки HEP чувствительны как к оптимистичным, так и к пессимистичным оценщикам

• В этой методологии не моделируется взаимозависимость EPC, при этом HEP умножаются напрямую. Это предположение о независимости не обязательно справедливо в реальной ситуации.

Смотреть также

Проклятие компетентности

• Управление угрозами и ошибками
• Свидетели-эксперты по английскому праву
• Проклятие победителя
• Обложка Sports Illustrated сглазила

Пруф

/webhost.laas.fr/TSF/IFIPWG/Workshops&Meetings/46/05-Harrison.pdf

• vc.ru/claim/385367-istoriya-o-tom-kak-ya-ne-poverila-nega